de la difficulté du diagnostic...

LA GROSSESSE EXTRA ­UTÉRINE

UN DIAGNOSTIC PRÉCOCE TOUJOURS DIFFICILE

Il est inutile de souligner que le diagnostic de GEU doit être le plus précoce possible:

­ Certes, parce qu'une rupture de la trompe peut déclencher une hémorragie interne mettant brutalement en jeu le pronostic vital;

­ Mais aussi parce qu'une détection précoce peut permettre d'envisager un traitement médical ou une chirurgie conservatrice au niveau de la trompe considérée (césarienne tubaire), et préserver ainsi un certain capital de fertilité.


On aurait pu penser que l'apparition de dosages ultrasensibles d'HCG, et la diffusion de l'échographie, auraient bouleversé les possibilités de détection précoce de la GEU. Bien que ces éléments constituent en effet une aide supplémentaire précieuse, ils n'ont pas tout résolu, et de plus peuvent poser des problèmes nouveaux. La GEU demeure le piège redoutable de la gynécologie.

C'est pourquoi, dès qu'un début de grossesse paraît anormal il convient systématiquement de l'éliminer en premier lieu, en étant particulièrement attentif:

­ Aux antécédents: la GEU est à évoquer particulièrement chez les patientes ayant présenté des antécédents pelviens infectieux ou chirurgicaux, les patientes ayant subi des interventions réparatrices des trompes, les patientes ayant déjà fait une GEU les patientes porteuses d'un dispositif intra­utérin

­ Aux dernières règles: soit qu'il ait existé un retard avec ou sans saignottement, soit que les règes soient survenues, mais rarement tout à fait normales: règles plus ou moins perturbées dans leurs caractères ou leur date de survenue, règles prolongées par un saignement, apparition des "règles" alors que la courbe thermique reste élevée...

­ A la symptomatologie clinique: les manifestations classiques (douleur, saignements) et leur précocité dépendent dans une certaine mesure du siège de la grossesse extra utérine: précoces et bruyantes dans la portion étroite de la trompe (portion interstitielle), elles sont au contraire plus tardives et plus sournoises dans les parties plus larges de la trompe (ampoule et surtout pavillon tubaire) où la grossesse peut se développer plus longtemps, donc devenir plus volumineuse et sécréter des quantités d'HCG plus importantes.

­ À l'examen clinique: il est en général décevant à ce stade précoce où il est rare de percevoir une masse annexielle qui pourrait d'ailleurs simplement correspondre à un corps gestatif hypertrophique ou kystique relativement banal dans ce contexte.

Biologiquement, le taux d'HCG est faible et a tendance à stagner ou à ne s'élever que lentement sur des contrôles successifs; mais ceci est également le cas des menaces précoces d'avortement. Inversement, certaines GEU peuvent sécréter des taux d'HCG subnormaux pendant un temps, et un taux de plus de 2 000 à 5 000 UI HCG/I, bien qu'exceptionnel, ne permet pas d'éliminer formellement la GEU.

L'échographie permet d'apporter un élément négatif: I'absence de sac ovulaire intra­utérin à la 3e/4e semaine de grossesse, alors que l'existence d'HCG affirme la présence d'une grossesse: il existe certes un décalage physiologique entre la détection d'HCG et la mise en évidence d'une image intra­utérine, mais un sac ovulaire normal doit commencer à être visible dans la cavité utérine à l'échographie entre les 3e et 4e semaine de grossesse. L'existence d'une image annexielle ou d'un épanchement du Douglas ne représentent aucunement des éléments de certitude.

Par ailleurs, l'échographie se heurte aussi à des difficultés:

­ Une GEU peut coexister avec une grossesse intra­utérine: cette éventualité exceptionnelle devient moins rare depuis l'utilisation plus large des stimulateurs de l'ovulation puissants (HMG) chez les patientes infertiles, et responsables d'ovulations multiples

­ Un petit sac ovulaire peut être initialement difficile à distinguer d'autres images intra­utérines, particulièrement des caillots en cas de saignements génital;

­ La date exacte du début de la conception, encore une fois, reste théorique en l'absence de courbe thermique; ceci est particulièrement vrai chez les patientes à cycles irréguliers ou soumises à des thérapeutiques hormonales susceptibles de décaler l'ovulation.

L'échographie avec sonde intra­vaginale permet parfois de localiser un sac embryonné hors de la cavité utérine et de porter à elle seule un diagnostic de certitude.

En pratique toutefois, la vacuité utérine entre la 3e et la 4e semaine théorique de grossesse impose la cœlioscopie, quel que soit le contexte clinique, si un taux d'HCG stable ou en faible progression prouve qu'une grossesse continue à évoluer. La cœlioscopie doit rester systématique lorsque la GEU ne peut être formellement écartée. Dans ces conditions, il est inévitable qu'un certain nombre de cœlioscopies soient pratiquées pour des avortements spontanés en cours, mais il n'est pas envisageable de prendre le risque inverse. En revanche, la cœlioscopie devient inutile si le taux HCG chute puis se négative, même si le siège exact de la grossesse précocement interrompue n'a pu être mis en évidence.